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Risikostrukturausgleich

"Morbi-RSA" soll für gerechten Wettbewerb zwischen den Kassen sorgen

Durch den Risikostrukturausgleich werden Unterschiede in der Versichertenstruktur zwischen einzelnen Kassen ausgeglichen. Mit dem Gesundheitsfonds ist dieser Mechanismus weiterentwickelt worden. Kassen, deren Versicherte an behandlungsintensiven Krankheiten leiden, bekommen mehr Geld aus dem Fonds.




Hinter dem Wortungetüm „morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich" (auch: „Morbi-RSA“) verbirgt sich ein wesentliches Element der Gesundheitsreform. Denn der Risikostrukturausgleich (RSA) soll den Wettbewerb zwischen gesetzlichen Krankenkassen gerechter machen. Schließlich haben manche Kassen vorwiegend junge, gesunde Mitglieder, die wenig kosten, und andere Kassen eher ältere und behandlungsintensivere Versicherte. 1994 wurde ein erster Risikostrukturausgleich eingeführt, um diese Unterschiede auszugleichen.

Mit Start des Gesundheitsfonds gilt der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich. Der Begriff leitet sich vom lateinischen Wort „morbidus" für „krank" ab und ist ein „epidemiologisches“ Krankheitsmaß. Es gibt die Krankheitshäufigkeit bezogen auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe an. Für Versicherte, die zu einer dieser Risikogruppen gehören, erhält eine Kasse mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds. Basis der Berechnung sind Erfahrungswerte, die Kassen in der Vergangenheit mit der Behandlung einzelner Bevölkerungsgruppen und bestimmten Krankheiten gemacht haben.

Kritiker haben eine solche Reform schon lange angemahnt. Insbesondere Vertreter von Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) und einiger Ersatzkassen bezeichneten den früheren RSA als völlig unzureichend.  Denn bei diesen Kassen sind viele Menschen versichert, die ein privates Unternehmen niemals aufnehmen würde: Mitglieder mit eher geringem Einkommen und eher hohem Krankheitsrisiko. So beschwerte sich der Vorstandsvorsitzende der AOK, Hans Jürgen Ahrens: „Heute ist eine Kasse durch Risikoselektion erfolgreicher als durch alle Bemühungen, Patienten wirtschaftlicher gut zu versorgen. Noch immer lohnt die so genannte "Jagd nach gesunden Versicherten".

Mit der Einbeziehung von Krankheitsrisiken in den RSA soll die tatsächliche Lastenverteilung zwischen den Kassen gerechter gestaltet werden. Sie ergänzt die Faktoren, die heute für den RSA zwischen den Kassen berücksichtigt werden. Dazu gehören:

  • das Einkommen der Mitglieder (Grundlöhne)
  • die Zahl der beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen
  • das Geschlecht der Versicherten
  • das Alter der Versicherten
  • die Tatsache, ob eine Erwerbsminderungsrente bezogen wird.

Seit Einführung des Gesundheitsfonds erhält eine Kasse einen festen Betrag für jeden einzelnen Versicherten, die so genannten Grundpauschale, die sich auf rund 170 Euro im Monat beläuft. Je nach Krankheitsrisiko des Versicherten wird von diesem Wert nach oben oder nach unten abgewichen. Außerdem erhalten die Kassen  auch Mittel für die Deckung durchschnittlicher Verwaltungsausgaben und durchschnittlicher Ausgaben für Satzungs- und Ermessensleistungen. Hierdurch wird die unterschiedliche Finanzkraft der Kassen zu 100 Prozent ausgeglichen. Wie viel die Versicherten einer Kasse tatsächlich verdienen, spielt mit der Einführung des Gesundheitsfonds keine Rolle mehr. Die Politik sieht darin einen Ausdruck der GKV als Solidargemeinschaft aller Versicherten.

Die berücksichtigten Krankenheiten
Das Bundesversicherungsamt hat gemäß § 31 Absatz 4 Satz 1 Risikostruktur-Ausgleichverordnung (RSAV) die nach § 31 Absatz 1 Satz 2 RSAV zu berücksichtigenden Krankheiten festgelegt:

  1. HIV/AIDS
  2. Sepsis/Schock
  3. Nicht virale Meningitis/Enzephalitis
  4. Infektionen durch opportunistische Erreger
  5. Bösartige Neubildungen der Lippe, der Mundhöhle und des Pharynx
  6. Bösartige Neubildungen der Verdauungsorgane
  7. Bösartige Neubildungen der Atmungsorgane und sonstiger intrathorakaler Organe
  8. Bösartige Neubildungen der Knochen, des Stütz- und Weichteilgewebes
  9. Bösartige Neubildungen der Brustdrüse
  10. Bösartige Neubildungen der weiblichen Genitalorgane
  11. Bösartige Neubildungen der männlichen Genitalorgane
  12. Bösartige Neubildungen der Niere, der Harnwege und der Nebenniere
  13. Bösartige Neubildungen des Auges, Gehirns und sonstiger Teile des Zentralnervensystems einschließlich Hypo- und Epiphyse
  14. Bösartiger Neubildungen sekundärer, nicht näher bezeichneter oder multipler Lokalisation
  15. Lymphome und Leukämien
  16. Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens
  17. Diabetes mellitus
  18. Schwerwiegende metabolische oder endokrine Störungen
  19. Leberzirrhose (inkl. Komplikationen)
  20. Chronische Hepatitis
  21. Akute schwere Lebererkrankung
  22. Ileus
  23. Chronisch entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn / Colitis ulcerosa)
  24. Erkrankungen des Ösophagus (exkl. Ulkus und Blutung)
  25. Entzündung / Nekrose von Knochen / Gelenken / Muskeln
  26. Rheumatoide Arthritis und entzündliche Bindegewebskrankheiten
  27. Spinalkanalstenose
  28. Osteoarthrose der großen Gelenke
  29. Osteoporose und Folgeerkrankungen
  30. Schwerwiegende Erkrankungen der Blutbildung und Blutgerinnung
  31. Agranulozytose, septische Granulomatose, andere näher bezeichnete Erkrankungen der weissen Blutkörperchen
  32. Disseminierte intravasale Gerinnung und sonstige Koagulopathien
  33. Purpura / Thrombozytenfunktionsstörungen / Blutungsneigung
  34. Delir und Enzephalopathie
  35. Demenz
  36. Schwerwiegender Alkohol- und Drogen-Missbrauch
  37. Psychotische Störungen und Persönlichkeitsstörungen 
  38. Depression
  39. Bipolare affektive Störungen
  40. Anorexia nervosa und Bulimia nervosa
  41. Aufmerksamkeitsstörung / attention deficit disorder / andere hyperkinetische Störungen
  42. Ausgeprägte schwere Lähmungen
  43. Erkrankungen/Verletzungen des Rückenmarks
  44. Muskeldystrophie
  45. Periphere Neuropathie / Myopathe
  46. Entzündlich / toxische Neuropathie
  47. Multiple Sklerose
  48. Morbus Parkinson und andere Basalganglienerkrankungen
  49. Epilepsie
  50. Koma, Hirnödem, hypoxischer Hirnschaden
  51. Sekundärer Parkinsonismus und andere extrapyramidale Bewegungsstörungen
  52. Herzinsuffizienz
  53. Akutes Lungenödem und respiratorische Insuffizienz
  54. Hypertensive Herz- / Nierenerkrankung / Enzephalopathie
  55. Ischämische Herzkrankheit
  56. Erkrankungen der Herzklappen
  57. Angeborene schwere Herzfehler
  58. Hypertonie
  59. Vorhofarrhythmie
  60. Ventrikuläre Tachykardie
  61. Schlaganfall und Komplikationen
  62. Atherosklerose, periphere Gefäßerkrankung
  63. Arterielles Aneurysma (exkl. d. Aorta)
  64. Mukoviszidose
  65. Emphysem / Chronische obstruktive Bronchitis
  66. Asthma bronchiale
  67. Postinflammatorische und interstitielle Lungenfibrose
  68. Pneumonie
  69. Niereninsuffizienz
  70. Nephritis
  71. Neurogene Blase
  72. Bestehende Schwangerschaft (einschl. Komplikationen)
  73. Hautulkus, exkl. Dekubitalulzera
  74. Schwerwiegende bakterielle Hautinfektionen
  75. Wirbelkörperfraktur (ohne Schädigung des Rückenmarks)
  76. Luxation des Hüftgelenks
  77. Traumatische Amputation einer Extremität
  78. Schwerwiegende Komplikationen bei Patienten während chirurgischer oder medizinischer Behandlung
  79. Blutung / Hämatom / Serom als Komplikation nach einem Eingriff
  80. Status nach Organtransplantation (inkl. Komplikationen)

Weitere Informationen:

Festlegung der im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich zu berücksichtigenden Krankheiten durch das Bundesversicherungsamt. Mitteilung des Bundesversicherungsamts zur Entscheidung über den Morbi-RSA.

Dokumentation der Berechnungsschritte. Mitteilung des Bundesversicherungsamts zur Entscheidung über den Morbi-RSA.

Berechnungsergebnisse. Mitteilung des Bundesversicherungsamts zur Entscheidung über den Morbi-RSA.

Auswahl der Krankheiten für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, Gutachten des wissenschaftlichen Beirats beim Bundesversicherungsamt

Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs ab dem Jahr 2009, Analyse von Prof. Dr. Jürgen Wasem für das Wissenschaftliche Institut der AOK

Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, Hintergrundinformation zur Entwicklung des Risikostrukturausgleichs von Dr. Klaus Jacobs und Sabine Schulze für das Wissenschaftliche Institut der AOK

Der Risikostrukturausgleich auf dem Weg zur direkten Morbiditätsorientierung, Analyse von Dr. Dirk Göpffahrt für das Wissenschaftliche Institut der AOK

 

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